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黃斑部病變

黃斑病變自我檢查法 超簡單 阿姆斯勒方格表自我檢測 1.在同一光線、環境、位置,將方格表放在視平線30公分距離 2.有老花或近視者,須佩戴原有眼鏡 3.用手輕輕遮蓋右眼,左眼凝視方格表的中心黑點 4.用鉛筆輕輕在表格畫下眼睛所呈現的扭曲景象 5.左眼重複前三步驟進行檢查   眼睛裡的活火山 談黃斑部病變~脈絡膜新生血管 袁先生今年37歲是園區科技新貴,由於近視度數很深,國中時就有飛蚊症,是個標準的近視族與電腦族。三個月前開始覺得視力不清楚,有點像要開始老花又有點像是白內障,一個月前他打開電腦,覺得螢幕的線條有扭曲變形的現象,可是昨天早上一覺醒來,看東西就覺得中間看不見,想看什麼就看不到什麼,只能用旁邊的餘光去看。後來趕快去給醫生檢查,才知道是所謂的「高度近視黃斑部出血」。 黃斑部是什麼?根本聽都沒聽過,那又怎麼會出血呢? 所謂黃斑部是正對著瞳孔的視網膜構造,直徑大約只有半公分,黃斑部受光形成影像後,經由視神經傳達到腦部的視覺中心,這樣我們才能看得清楚。事實上黃斑部雖然只佔視網膜面積不足百分之五,但是由於位置中央,所以所接收的影像訊息傳達到腦部,視覺中樞卻用超過一半的腦細胞來分析這些資訊。 眼睛需要藉由光線的幫忙才能看得清楚,而黃斑部又正對著瞳孔,是我們看東西最重要的視網膜構造,使用日久黃斑部當然就容易受到光線(尤其是紫外線)的傷害。這種慢性的傷害對於老人家照光過久眼球較老化就會造成所謂的「老年性黃斑部病變」。而對於近視度數深的患者,由於他的視網膜比較退化,雖然年紀輕也容易造成黃斑部病變,這就是所謂的「高度近視性黃斑部病變」。 老年性黃斑部病變是歐美已開發國家失明的最主要原因。事實上,我國已經邁入高齡化社會,漸漸也會步上歐美文明社會的後塵。另外我國早已是近視王國,求學學生超過八成是近視,近視人口中超過三分之一是高度近視,這些人口隨著年的增長產生高度近視性黃斑部病變的比例將會愈來愈高。也就是說將來老年人口及青壯年中近視人口所造成之黃斑部病變將會是我國視力保健醫療上的最大隱憂。 黃斑部病變的致病機轉是什麼? 為什麼又會有所謂的「脈絡膜新生血管」呢?事實上脈絡膜是包在視網膜外的血管組織,視網膜就是利用脈絡膜豐富的血管擴散養份與氧氣供應它所需的能量,平時視網膜與脈絡膜之間靠著一層「間膜」來加以區隔。黃斑部病變就是間膜功能不良,在組織病理學上可以看到脂性蛋白質沈積。嚴重時,間膜不能阻止脈絡膜的血管向視網膜增生。這種由脈絡膜增生,長向視網膜的血管,就是所謂的「脈絡膜新生血管」。由於這種血管管壁極為脆弱容易造成出血。當有新生血管增生時,病人就會覺得影像扭曲變形,可是一旦出血,血液覆蓋在視網膜黃斑部上,當然就會影響視力甚至失明。 由於黃斑部正對著瞳孔,當它有了病變自然就會影響到視力,可是當黃斑部病變沒有新生血管時,視力的變化是緩慢的,也就是病情是相對穩定的。可是如果一旦黃斑部長出新生血管,那麼病患的視力下降是急速而且嚴重的。根據美國的臨床統計,老年性黃斑部病變約有百分之二十會長新生血管,可是這百分之二十的病患百分之八十最終都會失明。 由此可知黃斑部病變造成的新生血管就好比如眼內的一座活火山,當它造成出血就好比如火山爆發噴出岩漿一般,馬上就會造成失明。由於新生血管何時會出血並無法預測,但是一旦出血急速的視力受損,不僅會影響患者的日常生活,對心理層面造成的震憾與挫折尤其嚴重。對於脈絡膜新生血管病變的研究在國外已相當的廣泛與深入,但其治療仍相當棘手,很難有突破性的發展。主要是因這種血管有其特殊的性質: 1﹑病灶深:這種血管雖然是造成視網膜出血,但血管本身卻深及視網膜下的脈絡膜,非一般傳統雷射所能及。 2﹑病灶大:新生血管本身及破裂造成出血及滲出物很容易就會佔據整個黃斑部,也非傳統小光斑雷射所能治療。 3﹑病灶中央:新生血管往往由黃斑部的最中心處長出來,由於黃斑部愈中心感光細胞愈密集,病灶本身即會傷害這些感光細胞造成視力受損。 4﹑病灶旁視覺細胞高度密集:傳統雷射治療一定會傷及正常視覺細胞造成盲點。不論治療成功與否,治療本身及治療後組織的結疤纖維化,都會波及到正常細胞,造成視力受損。 然而黃斑部治療的最大盲點,也就在於為了消滅新生血管往往也要犧牲旁邊的正常敏感細胞。往往治療結束,醫生說治療成功,患者卻說:「我也瞎掉了」。 黃斑部病變的診斷與治療 現階段對於黃斑部病變的診斷與治療可以從有沒有長出脈絡膜新生血管分成內科治療或外科治療。如果經由螢光眼底攝影(FAG)或循血綠攝影(ICG)確定並沒有長出新生血管,也就是說,病患黃斑部雖然功能不好,但是至少眼底沒有活火山。這時候就是以內科治療為主,也就是以口服抗氧化劑(如維生素A、C、E、鋅及硒)及食物攝取(如胡蘿蔔、芒果、杏仁、甘藍、菠菜等綠色植物及生蠔、鮮奶、核桃)。如果眼底檢查已經長出新生血管那就表示一切不妙了,這時眼底已經形成一座活火山。這座活火山隨時會爆發,只要一爆發就會造成出血進而失明,這時候就要趕快進行外科治療讓活火山萎縮成死火山。 外科性的治療有所謂的傳統雷射治療與手術治療,但是這些治療方式仍然陷入黃斑部治療的盲點~治療仍會傷及無辜的正常視覺細胞,所以術後視力的恢復並不好。醫學界近年來發展出最新的雷射治療法,也就是所謂的遠紅外光大光斑雷射。首先是所謂的經瞳孔光熱雷射(TTT),它是用雷射光生熱的方式來進行治療,利用緩慢升高的熱療法使得新生血管萎縮,也較不會傷害到黃斑部的正常組織。另外一種就是所謂的光動力雷射(PDT)。這種治療方式需注射一種光敏感藥物至患者的血管裡,之後再用雷射光來照射,使得新生血管上的這些藥物受到激化產生化學反應,進而破壞新生血管。光動力雷射(PDT)並不會傷害到黃斑部的正常組織。 這兩種治療方式對於新生血管的治療都相當有效,但在臨床上也稍有不同的適應症。不管如何,黃斑部的治療,安全是第一考量,寧可治療不及,也不要造成病患正常細胞的傷害。這兩種雷射也都能依重要考量來作治療,治療多次,仍不減低它對黃斑部正常感光細胞的安全性。 由於光動力治療(PDT)這種雷射只能激化能被激化的光敏感藥物,對於正常組織完全沒有作用,並不會傷害到黃斑部的正常組織,使用上能量也更低,所以相對地也更加安全。 結語: 黃斑部病變是歐美高齡化人口失明的主要原因,但其有效治療在最近數年才開始進行,我國現在也已進入高齡化社會,但是國人普遍對種會失明的疾病並沒有預防及治療的概念。若再加上我國獨有的特產高度近視,不出十年黃斑部病變所造成的視力障礙將會是我國公衛保健上的最大隱憂。推廣這方面的衛教時乃當務之急。現今最新的治療方式TTT與PDT就是針對黃斑部上的活火山「脈絡膜新生血管」所作的治療,這兩種治療方式,基本上已跳脫傳統黃斑部治療的盲點,不僅有效抑制消滅新生血管,而且對正常光敏感細胞較無傷害作用。這種治療方式如果經由數位化網路連結合同步影像,更能提供全功能有效迅速的治療,而達到消滅火山的目的。這樣才能使患者不再畏懼火山的威力,而能消遙地悠遊於火山旁的溫泉之鄉。 現階段營養品補充 在預防黃斑部病變及延緩視力喪失的角色 ──抗氧化維生素及酵素帶來新希望 國泰醫院新竹分院眼科主任陳瑩山 黃斑部病變與老化有很大的關係。人體任何部位的老化,都是新陳代謝逐漸累積的結果,眼睛也不例外。在新陳代謝的氧化過程中,體內會有一些特殊份子,稱為自由基(Free Radicals)在身體內流竄,造成組織的傷害。自由基是因為新陳代謝的過程中,細胞不能正常氧化,產生不成對的物質,這些物質是處在非常不穏定的狀態,隨時想從周遭的其他原子或是分子處掠奪或是推送一個電子,儘快回復到穩定狀態。不幸的是,自由基在掠奪或是推送電子時,可能會對周遭的細胞、組織、器官造成傷害;或是可能與外來的細菌、病毒、及各種病原體結合,傷害人體正常功能。因此有人比喻自由基就像是體內橫行霸道的「黑幫份子」,破壞人體正常的功能和健康。 以眼睛而言,年齡漸增造成的老化是最主要形成黃斑部病變的危險因子,因為老化會造成視網膜容易受到「氧化壓力」的侵害。這時自由基在黃斑部日積月累會造成一些變化: A.黃褐色的脂質聚集在視網膜色素上皮細胞層(RPE)部位 B.脈絡膜血管的血液流通量減少和血管硬化現象 C.間隔脈絡膜與色素上皮細胞層的間膜產生堆積物,如此就會造成間膜變厚形成隱結(drusen deposits) 事實上, 所謂隱結我們可以打個比方,如同寫字時握筆的指頭,與筆接觸的皮膚的地方受到筆的慢性刺激,日積月累就會使皮膚增厚,形成結狀物似的硬皮,我們俗稱「繭」。間膜也是一樣,當色素性上皮功能不良時,再加上受到紫外線或其他因素慢性刺激,日久也會增厚形成結狀物,我們可以想像它是一種隱藏在視網膜下的繭,所以我們就稱它為隱結。 當醫師發現視網膜部位出現以上的徵兆時,就已經是早期黃斑部病變的警習慣,都有很大關係。事實上,人體本身就有一種能力,稱為「抗氧化能力」,可以中和消除體內因氧化產生的自由基,抗氧化物就是指維生素C、E、β胡蘿蔔素等物質,如果能夠從食物中補充這些元素,就會提升人體抗氧化能力,減緩老化的過程,對眼睛而言,或許可以預防或減慢白內障及黃斑部病變發生的速度。 維生素C 維生素C是水溶性維生素,也是重要的視網膜抗氧化物。從眼睛構造發現,視網膜內維生素C的濃度很高,因此推論維生素C具有保護眼睛,降低得到黃斑部病變的機會,也是眼睛最需要的營養物質。由於隨著年齡增加,我們體內的維生素量會降低,因此有些醫界人士主張要補充維生素、而且是以大劑量達每天五百毫克的方式補充維生素,由於維生素C是水溶性,目前認為五百毫克並沒有產生任何副作用。一般而言,大部份的蔬果如奇異果、瓜類、芒果、柑橘、葉菜類,都含有豐富的維生素C。 維生素E 維生素E是脂溶性維生素,在含有脂肪的環境中,維生素E是最有效的抗氧化劑。從眼睛的結構來看,維生素E主要存在視網膜色素上皮細胞層及感光細胞,可以說維生素E是維持視網膜健康的重要的營養素。但現階段很多研究報告顯示,維生素E單獨使用對抑制氧化反應並不充份,必須與其他物質合併使用(如β-胡蘿蔔素、維生素C等),才可以發揮它強大抗氧化的功能。維生素E最好的來源是各類植物油,如橄欖油、葵花子油、紅花子油、核桃乾果類和深綠葉蔬菜。 胡蘿蔔素家族(Carotenoids) 胡蘿蔔素並不是一種營養素,其實是一個「胡蘿蔔素家族」,中文翻譯成「類胡蘿蔔素」,其成員包括β-胡蘿蔔素(β-carotene)、茄紅素(Lycopene)、葉黃素(lutein) 和玉米黃素(zeaxanthin),都是體內重要的抗氧化劑。胡蘿蔔素家族當中,與黃斑部位最相關的營養素,包括葉黃素、玉米黃素和β-胡蘿蔔素,從保護眼睛的功能來看,三者扮演了重要角色。 β-胡蘿蔔素(β-carotene) β-胡蘿蔔素是胡蘿蔔素家族當中最常聽到的營養素,因為它是維生素A的前生物,也就是說β-胡蘿蔔素可以轉換成維生素A。有趣的是,以前對β-胡蘿蔔素的瞭解是可以轉換成維生素A,由於營養學的發展,近年有人主張應該將β-胡蘿蔔素「獨立」成為單一的營養素,不再把β-胡蘿蔔素和維生素A混為一談,因為β-胡蘿蔔素有強大的抗氧化功能,但維生素A的抗氧化功能其實並不強。 食物中含有豐富β-胡蘿蔔素都是黃色、橘色和綠色的蔬菜和水果,例如胡蘿蔔、南瓜、橘子、芒果、菠菜、A菜、青江菜、蕃薯葉、空心菜等等任何深綠色的蔬菜。 β-胡蘿蔔素每日的需要量依人和情況而定。素食者需要更多的β-胡蘿蔔素轉換成維生素A,暴露在污染環境的人也需要更多的β-胡蘿蔔素,發揮抗氧化物的功能。營養師建議從飲食中每日攝取2毫克以上的β-胡蘿蔔素,只要每天至少選用3種以上的蔬菜水果包括深綠、橘黃蔬果,應該就會吃下超過2毫克β-胡蘿蔔素,因此從飲食中均衡攝取足夠的β-胡蘿蔔素,是最自然健康的方法。 有些研究報告建議建議每日應攝取6~15毫克的β-胡蘿蔔素,雖然這樣的高劑量不致於造成中毒,但會有個副作用,就是黃色的β-胡蘿蔔素,會在皮膚沉積變成橘黃色,出現「黃臉婆」臉色,但是停止補充後,皮膚可以慢慢的恢復正常顏色。 葉黃素(lutein) 和玉米黃素(zeaxanthin) 葉黃素(lutein) 和玉米黃素(zeaxanthin)都是重要的抗氧化劑。研究人員從黃斑部組織中,化驗出的黃色物質就是葉黃素和玉米黃素,也就是說黃斑部是葉黃素與玉米黃素的主要所在地。因為這兩種物質的顏色是黃色的,因此將英文原文Macula命名為「黃斑部」,葉黃素和玉米黃素,另外有個別名就叫「黃斑部色素」(Macula pigments)。 葉黃素很均勻的分佈在黃斑部,但是玉米黃素則集中在黃斑部中心凹陷的中央窩(fovea)的部位。研究人員認為,這兩種營養物質發揮重要的保護功能,因為黃橘色的葉黃素和玉米黃素就像濾光紙一樣,當外界的藍紫外線射入光感細胞之前,葉黃素和玉米黃素可以中和藍紫光對視網膜造成的傷害,因此理論上黃斑部如果有充足的葉黃素和玉米黃素,也會減少光線傷害細胞,因此降低了得到黃斑部病變的機會。 食物中的菠菜、玉米、黃、紅、青椒、胡蘿蔔和各種深綠葉蔬菜,都含有豐富的葉黃素和玉米黃素。有的研究建議,每天服用六毫克到三十毫克的葉黃素維生素補充劑,可以增加黃斑部葉黃素和玉米黃素血清濃度,但是減少或預防黃斑部病變的效果,還需要更多的研究證據,才能確定其關係。 鋅 鋅是人體內第二多的礦物質,主要分佈在眼睛的組織內,尤其是視網膜色素上皮細胞層(RPE),主要功能是做為酵素,參與視網膜感光細胞之化學反應,因此是人體不可缺少的微量元素。食物中的牡蠣、海鮮、蛋、肉類、穀類、和核桃類堅果的含鋅量最為豐富,每天並不需要大量補充,只要飲食中包含鋅的食物,每天的攝取量應是足夠的。 硒(Selenium) 硒是一種礦物質,屬於人體必需的微量營養素。近年來由於美國一所大學的研究認為每天服用相當份量的硒,具有抗癌的功能,醫界開始研究硒這個元素,發現了它的許多益處。硒的主要功能在於保護細胞膜、避免自由基侵襲,維持細胞的健康。由於黃斑部病變就是因為自由基逐漸侵襲破壞正常細胞,導致視網膜和黃斑部病變,但硒本身是抗氧化劑,具有抑制自由基活動的功能。 研究發現,合併使用維生素E和硒,可抑制體內自由基「自由活動」,因此眼睛脈絡膜微血管受到破壞的程度減緩;並且維生素E和硒的抗氧化作用,可減少動脈血管粥狀病變的機會。因此近年來,醫界認為硒除了防癌外,還有預防心臟病和降低得到黃斑部病變機會的功能。食物中的大蒜、洋蔥、鮪魚、鯡魚、綠花椰菜、小麥胚芽、全穀物、芝麻、紅葡萄、蛋黃、香菇中都含有豐富的硒。 脂質和膽固醇──眼睛健康的大敵 以上所提的抗氧化劑,理論上都可以降低得到黃斑部病變的機會,但是脂肪和膽固醇這兩種物質,則是增加得到黃斑部病變的機會,因此是眼睛健康的大敵。(其實是所有與健康相關的大敵!)事實上,脂質進入人體後,隨著血液流到眼睛部位的血管,由於脂肪和膽固醇本身的黏稠特性,血液流通變慢,脂肪堆積在血管內,而會造成眼睛部位,尤其是脈絡膜微血管硬化,無法提供足夠的氧氣和養份給視網膜色素上皮細胞層,如此一來黃斑部功能出了問題,就會演變為黃斑部病變。目前已有許多流行病學調查發現,攝取脂肪量愈高和膽固醇指數高的人,得到黃斑部病變的機會也會愈大。因此想要保護眼睛的人,要控制食物中的脂肪和膽固醇量,也就是少吃動物性肉類,加上控制體重,不只是預防心臟病,對眼睛也有幫助。 大型研究維生素C、E、類胡蘿蔔素和鋅合併使用的效果 美國國家眼睛學會(The National Eye Institute, NEI)做過一項最大型研究Age-Related Eye Disease Study (AREDS),歷時十年、共有三千六百四十名、年齡從五十五歲到八十歲的黃斑部病變病人,服用高劑量的抗氧化劑維生素C、維生素E、胡蘿蔔素和礦物質鋅,結果發現補充營養,可以減少已經得到黃斑部病變的病人病情繼續惡化的機會,達到百分之二十五。在同一調查中發現,如果一眼已經是嚴重黃斑部病變,服用以上的營養素後,可以降低另一眼變成嚴重黃斑部病變的機會達百分之十九。不過這項研究也認為,高劑量維生素C, 維生素 E, 胡蘿蔔素和礦物質鋅,似乎對於早期黃斑部病變患者和預防得到黃斑部病變,並沒有明顯的效果。 此外,另一篇發表於美國醫學期刊的類似研究指出,某些特定的胡蘿蔔素,可以降低得到黃斑部病變的機率達百分之四十三,而這些特別的胡蘿蔔素包括葉黃素(lutein)和玉米黃素(zeaxanthin),其中以葉黃素效果最明顯。研究中發現,每天服用6毫克葉黃素的人與每天服用0.5毫克的人相比,得到黃斑部病變機會,前者(服用六毫克的人)可以降低百分之五十七。 目前,市面上已有不少相關的保眼維生素,可以提供黃斑部病變的病人選擇,原則上,包含維生素素C、E、胡蘿蔔素及鋅等元素的維生素,應該都會有保護眼睛的效果,加上均衡的飲食習慣,就是照顧自己眼睛最好的方法。 多年爭議未定、飲食均衡最重要 多年來維生素或礦物質補充劑與眼睛或眼疾的關係,一直還有許多爭議,只要有人提出吃那種維生素對眼睛有效,一定會有反對意見接踵而出,不管是那一種意見,都沒有任何共識,誰也不知道這個話題還要爭論多久,才能確定何種營養素能夠預防或減緩眼睛的疾病。 幸好,研究人員及醫界至少達成了一個共識:每天飲食要能做到平衡和健康的原則,換句話說,每種食物都吃,而且一定要包括深綠葉蔬菜如菠菜和甘籃菜,另外黃紅橘色的水果也是每日必需出現的食物,才是營養均衡的飲食方式。 維生素預防黃斑部病變的重要基本原則: • 包括許多蔬菜和水果的平衡飲食 ── 聽媽媽的話,多吃胡蘿蔔是對的, • 如果要補充維生素,最好與醫師討論後再使用, • 戒菸!戒菸!戒菸! ── 抽菸是眼睛或身體健康的最大敵人, • 保護眼睛不要受到陽光紫外線的過度照射,買一副好的太陽眼鏡,遮檔紫 外線進入你的眼睛, • 每年做一次眼睛健康檢查。
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